Cas radiologique: patient 66 ans discrète tuméfaction de la cuisse

Dans l'esprit du dossier vu une fois et dont j'ai tiré une leçon...


Patient de 66 ans présentant une tuméfaction de la cuisse à peine sensible.

Aspect échographique d'abord:

une lésion tissulaire relativement bien limitée, homogène, vascularisée,de 6*4*2 cm.

Donc IRM:

T1

 T1FSgd

T2

 

Et là, cette lésion très bien limitée, iso T1, très hyper T2 homogène, très hyper T1Fs Gd très discrètement hétérogène. dans le vaste médian proche du sciatique...

j'ai eu envie d'en faire un neurinome, un scwhannome, un névrome plus qu'une lésion vasculaire mais en tout cas pas un liposarcome myxoïde.
(opération, exérèse double lecture anapat...).

alors rétrospectivement la localisation la lésion sans tinel, de localisation intra musculaire sans net nerf afférent ou efférent a l'écho l'aspect iso T1, bref y penser et exérèse en conditions carcinologique systématique pour des lésions de plus de 4 cm.

j'en retiens que tout ce qui est globalement homogène, bien limité, très hyper T2 et T1Fsgd n'est pas du neurinome.

myxoid liposarcoma

Faut-il injecter les IRM pour détecter les spondylarthropaties?

L'injection de gadolinium parait:
-Indispensable à la recherche d'anomalies des segments rachidiens postérieurs parfois seuls touchés.
-Important aussi pour l'atteinte discale  (en soleil couchant ou peut être encore plus évocateur en bombe nucléaire en miroir).
-permet une cartographie des lésions, la recherche de nouvelles atteintes qui justifieraient des modifications thérapeutiques.


un exemple d'atteinte postérieure vue seulement après injection chez patient porteur d'une SPA:
                                          STIR                               GADO

Cas radiologique : Femme 25 ans douleur inflammatoire et tuméfaction du doigt.

Recherche de rhumatisme.

voila pour l'aspect clinique

IRM  demandée devant des douleurs persistantes et cette tuméfaction. Il y aurait eu une radio il y a quelques mois.

CORO T1

CORO T1Fs gado

AX T1Fs gado

pathologie paraissant extra articulaire avec une atteinte inflammatoire osseuse et des parties molles .

image évocatrice ...sur l'axial T1Fs gado des doigts.

devant cette image et la symptomatologie assez classique associant des douleurs nocturne un peu améliorées par les AINS mals tolérés plus de deux jour...

nous réalisons un scanner...

 

Ostéome ostéoïde.  

Pas classique a cet endroit, femme un peu plus agée qu'à l'accoutumée. Déformation du doigt trompeuse pouvant simuler un rhumatisme. Sera vraisemblablement opérée.

ostéoid ostéoma

Cas radiologique:atteintes rachidiennes discales au cours des spondylarthropathies

Ces images pour montrer des atteintes discales qui paraissent très évocatrices de spondylarthropathies : la lésion en demi-cocarde (ou coucher de soleil selon l'humeur) . Elle semble pouvoir se retrouver lorsqu'il existe un os "plat "au contact d'une enthèse ( plateaux vertébraux mais aussi les sacro iliaques).
il faut reconnaitre que cet aspect de hernie intra spongieuse du disque inflammatoire reste aspécifique puisque, notamment, les calcifications peuvent donner ce type d'images. Un scanner permet de statuer.

Voila l'image typique sur le plateau supérieur de L2 d'un patient porteur de spondylarthropathie.
Un aspect en demi-cocarde du à une érosion osseuse avec un halo inflammatoire ( d’où le soleil couchant...)
T1 T2 T1FsatGd


Autre lésion discale un peu moins en cocarde ,plutot en champignon , avec une atteinte du ligament inter épineux. champignon assez évocateur aussi.

Cas radiologique:atteintes rachidiennes au cours des spondylarthropathies

Le but est de montrer, pour dorénavant les rechercher, plusieurs signes très évocateurs de spondylarthropathies au niveau du rachis.

Les malade sont tous porteurs soit d'une SPA soit d'un Rhumatisme psoriasique soit de rhumatisme chez des porteurs de mici. Les séquences IRM sont en T1 fat sat gado. Je suis et reste convaincu de l’intérêt de l'injection lors de l'exploration des rhumatismes. C'est évident pour le rachis au niveau des épineuses.

l'atteinte est fléchée... il s'agit d'un rhumatisme au chez un patient porteur d'une maladie de Crohn. Atteinte diffuse du ligament inter épineux.
atteinte du ligament inter épineux à son insertion sur les apophyses. sur L5 entésopathie discale postérieure. (Cette anomalie discale n'est pas la plus typique)

atteinte inflammatoire diffuse du ligament inter épineux et des coins antéro supérieurs des vertèbres (ostéite de Romanus).

atteinte des insertions osseuses du ligament inter épineux sur les épineuses. Ostéite antéro supérieure du coin antéro supérieur de L4 avec érosion et inflammation d'un syndesmophyte L3.

La plupart de ces images ont été obtenus lors de la recherche de sacro iliïte chez des patient porteurs ou suspect de spondylarthropathie.Ces patients présentait fréquemment des lombalgies.

Mon protocole d'exploration des sacro iliaques comprend maintenant systématiquement : Coro T1 et STIR, Axial T1FS Gd sur les sacro iliaques et Sag rachis lombaire T1FS Gd.

Le Sag rachis est souvent artéfacté par les battements de l'aorte ce qui rend parfois difficile a explorer la région antérieure des vertèbres mais sans injection l'atteinte du ligament inter épineux est beaucoup moins facile a mettre en évidence.

Dans certains cas il n'existait pas de sacro iliïte mais seulement des lésions rachidiennes . Je pense que leur recherche doit être systématique et que leur découverte participe au diagnostic et peut inciter a des modifications thérapeutiques.

Les atteintes rachidiennes à traquer lors d'une recherche de sacro iliïte :

• coins antéro supérieurs des vertèbres, classique mais parfois un peu douteuse.

• disques, très évocatrices quand elles sont typiques.

• ligament inter épineux, moins classique mais à mon avis fréquentes et très évocatrices.

spine abnormalities in ankylosing spondylitis

Cas radiologique: homme jeune, douleur dorsale.

C'est un cas trompeur de recherche de rhumatisme inflammatoire

Dorsalgies chroniques d'horaires inflammatoires.



Des modifications en T12 sur un coin vertébral, modérément inflammatoires après injection, plus visible sur la comparaison T1 et T2. il pourrait s'agir d'une enthésopathie mais les anomalies sont un peu rondes et la symptomatologie cèderait à l'aspirine...

le scanner confirme:




Il s'agit d'un ostéome ostéoïde.


On retiendra (rappelera...) qu'il faut penser à l'ostéome ostéoïde devant toute douleur trainante d'un peu n'importe où, chez un jeune. Ne pas hésiter à faire un scanner pour visualiser le nidus qui donne le diagnostic.

ostéoid ostéoma

Cas radiologique: homme 60 ans tuméfaction modérément douloureuse du poignet.

la douleur et la tuméfaction évoluent depuis plusieurs mois au moins, elles sont modérément invalidantes.
une échographie d'abord demandée montre un aspect de ténosynovite prépondérant sur le fléchisseur radial du carpe associée a une synovite du carpe. le tendon parait normal.



un arthroscanner montre un important drainage lymphatique et une synoviale irrégulière. Pas de lésion articulaire ou ligamentaire. il, y a une petite déminéralisation et des contours osseux du carpe discrètement irréguliers.
L'IRM retrouve des ténosynovites prépondérant sur le flechisseur radial, une synovite du carpe.un peu d'oedème intra osseux de façon diffuse un peu comme on peut le voir lorsqu'il existe une carpite.



un bilan rhumatologique est réalisé. Aucun critère pour penser aux différents rhumatismes chroniques "classiques". C'est un dosage sanguin qui confirmera le diagnostic.

Il s'agit d'une hémochromatose avec localisation articulaire.

Ce cas est fait pour y penser lorsque l'on est confronter a une synovite et une ou des ténosynovites peu bruyantes, évoluant cliniquement de façon chronique, sans critère spécifique orientant vers un des grands rhumatismes connus.

Ce patient avait bénéficié d'un synovectomie sur laquelle a été pratiqué secondairement une coloration de perls qui retrouvait des dépots ferriques.

hemochromatosis

Cas radiologique: patient 56 ans, douleur de l'épaule

C'est un dossier du Docteur Laborde-Peyre un ami, mais aussi un confrère qui nous offre ce cas à la fois rare et beau.
Ce patient présentait des douleurs invalidantes évoluant depuis plusieurs semaines,pas de contexte traumatique, un bilan biologique montrant un faible syndrome inflammatoire, 2 infiltrations par un rhumatologue en raison de calcifications se projettant en regard de la coiffe. suspicion de synovite villonodulaire... (avant l'avis du Dr Laborde)
le standard est sous la forme d'un scout.

puis le scanner SPC ax et coro
puis l'IRM ax T1, CORO T1 et AX T1fs gado


il s'agit donc d'une formation d'allure ossifiée ou au moins d'une formation ronde aux contours calcifiées située dans un muscle (le sus épineux).
Cela parait plus simple ainsi décrit mais le diagnostic reste une rareté:

Il s'agit d'une myosite ossifiante.

je renvoie tout le monde aux données scientifiques concernant cette entité qui peut être polymorphique en raison notamment, de son évolution dans le temps.

elle a été certifiée par examen anatomopathologique réalisé au décours d'une chirurgie.

Il faut souvent dédouaner un processus néoplasique ce qui est d'autant plus difficile pour les anatomopathologistes que l'aspect est proche de celui d'un sarcome.

ossifying myositis

Cas radiologique: jeune fille 7ans douleur du pied.

C'est pour en montrer une...
Au même titre que les maladies de Sever (calcaneum), Kolher Mouchet (naviculaire)
Une ostéochondrose du pied qui touche l'épiphyse du 2ème ou du 3ème métatarsien des adolescents (es).
C'est une maladie de Frieberg.
il y a un petit méplat épiphysaire et un oedème osseux au contact.


Frieberg disease

Cas radiologique: femme de 45 ans, canal carpien atypique.

La patiente est envoyée pour exploration échographique d'un syndrome du canal carpien.

l'échographie montre une thrombose artérielle dans le canal carpien. Il s'agit d'une artère médiane qui est une variante anatomique (en fait une non involution de ce vaisseau). la symptomatologie n'est pas dans ce cas d'origine compressive mais irritative comme le montre l'IRM (T1fsgd et T2FS). L'artère thrombosée (flèche verte) présente un oedème périphérique comme souvent; elle irrite le nerf médian (flèche orange) entrainant les symptômes d'un canal carpien.


On retiendra de ce dossier l'implication fréquente des thromboses vasculaires dans des pathologies dites ostéo-articulaires.

carpal syndrome caused by a thrombosis of a median artery